最近，卫生部部长陈竺、党组书记高强联合发表了“实施健康中国2020战略，走中国特色医疗卫生改革发展道路”的署名文章。文章提出：“以深化公立医院改革为突破口，建立公益目标明确、功能完善、布局合理、规模适当的公立医院服务体系。”
在实际工作中，广大公立医疗机构一方面积极开展并落实各项社会公益事业，不计成本、不图回报；另一方面又在日常诊疗活动中，由于政府补偿不足，公立医疗机构必须在竞争中积极创收，收入归己，自行支配，导致了公益性淡化。这对矛盾是由医院的管理体制、运行机制、投入机制和药品价格形成机制所造成的。
公立医疗机构应突出公益性，这是毫无疑问的。现在的问题是如何强化突出？需要改革医疗卫生的管理体制、运行机制、投入机制和药品价格形成机制，探索建立职责明确、权责一致、治理规范、监管有力的医院管理制度。加大政府投入，规范财务收支管理，改革以药补医政策和人事分配制度，建立有责任、有保障、有激励、有约束、有竞争、有活力的公立医院运行机制。加强监督管理，改善医疗质量，提高工作效率，控制医药费用，忠实为群众服务。具体从以下几方面着手：
强化区域卫生规划。公立医院改革的前提是要明确区域卫生规划，而区域卫生规划的制定者、执行者必须是卫生行政部门，规划应该在卫生系统内部公示，可随时查阅。公立医院的院长作为被聘者，主要关心的是维护，而医院的发展应该主要由政府提出，由政府来核定床位和规模，由政府来考虑大型设备的配置，并最终由政府来筹资。只有这样，公立医疗机构的公益性才能得到强化。（目前，公立医疗机构要求增加床位的报告不断，我们正考虑每半年按规划审批一次）。
加强政府主导。公立医院是由政府或者其他事业单位利用国有资产举办的医院，举办者作为一个组织体，其对所举办医院的经营和管理通过代理人的方式来实现，但现状是政府除对院长任命，及不定期的质量、收费检查等外，其他事项一般院长说了算。近10年来，我国部分公立医院进行了法人治理模式的探索，如东阳市人民医院的董事会模式，江苏无锡市属医院的托管模式，上海瑞金医院的集团模式，上海仁济医疗管理公司模式，山东泰安中心医院国有股份合作制改革模式，香港医院管理局模式等。但不管何种模式，公立医院加强政府主导是必然的。这也是各个国家形成的共识。如何主导？个人认为要与规划互动，政府明确要求公立医院尤其大医院主要提供住院服务，及疑难危重疾病的诊治、医学科研教育等任务，对其建设审批上从严控制普通门诊，而对基层公立医疗机构强化提供公共卫生服务。
完善医疗保障体制。胡锦涛总书记在十七大报告中明确提出，到2020年要建立一个人人享有基本医疗卫生服务的制度。为实现这个目标，需要建设覆盖城乡的基本医疗卫生服务体系，解决好目前农村卫生发展滞后的问题。同时，建立一个覆盖城乡居民的医疗保障体系，包括城镇职工的基本医疗保险、城市居民的基本医疗保险，也包括农村的新型农村合作医疗制度。要实现这个目标，关键在于：一是改变由卫生、人事保障等多部门管理为一家管理；二是削峰填谷，走公平之路；三是从实际出发，制定合理的政策。
采取总额预算制，防止过度医疗行为。这次地震灾区伤病员的费用，明确每人平均费用为2.8万元，此项政策促使各医院千方百计降低成本，合理检查、合理用药、合理使材。由此启示，防止过度医疗服务行为，改革医疗收费方式，采用总额预算制，是缓解看病贵的较好手段。该方法是以前期各定点医院医疗费用总支出为依据，在剔除不合理支出后确定各定点医院的年度费用控制总额，并对医院的服务数量和质量提出目标要求。该方法操作简单，费用控制效果好；缺点是质量难以保障，对重病人可能出现推诿，并会诱导患者多开自费药，加重个人费用负担。
加大公立医疗机构投入。目前，公立医院的收入中政府投入不到5%，加强政府对公立医院的主导，关键在于加大投入，这方面从中央到地方已出台了许多政策。当前需要政府加强对公立医疗机构的规划调控力度，凡是规划范围内的基本建设、大型设备购置以及人员经费需要政府为主予以落实。
改革医院评价体系。客观公正评价公立医院的发展情况，要求政府眼光不能仅看医院的业务收入、资产增长、职工收入等，更要看其解决的危重病人数量、出院病人均次费用、门诊病人均次费用、平均住院日、医疗服务水平、承担的公共卫生任务、百姓满意度等等。
防止形成医疗垄断集团。公立医院已经成为医疗服务的主体，而公立医院中的少数还在不断再扩展，有可能成为一个利益集团。利益集团的害处：一是扰乱和破坏了人民对民主的组织机构及其制度的期望，并表露出对民主的不尊重；二是使政府变得无能，不能计划；三是它以关心管辖权限来替代关心正义（做正当的事），使政府道德败坏；四是以非正式的讨价还来反对正式的程序，削减了民主的组织机制及其制度。卫生部门对医药的生产商、经销商、医院和医生的利益集团，必须加以抑制。徐伟伟
（作者系浙江省卫生厅医政处）
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